Заява про встановлення неправильності запису в актах громадянського стану

До _____________________ районного

(міського) суду ______________________

ЗАЯВНИК __________________________

(п.і.п.б. заявника, адреса)

ЗАЦІКАВЛЕНІ ОСОБИ ________________

__________________________________

(п.і.п.б. громадянина або назва організації, адреса)

Заява

про встановлення неправильності запису

в актах громадянського стану

У _____ 200___ р. відділом ЗАГСу ____ у книзі реєстрації актів громадянського стану було зроблено запис і видано свідоцтво № _______ (вказати про що: реєстрацію шлюбу чи його розірвання, про народження, усиновлення дитини і т. ін.). Під час запису було зроблено помилку: ____ (вказати у чому вона полягає).

Я подав(ла) до __________ відділу ЗАГСу заяву з проханням внести виправлення в запис акта громадянського стану.

"__" ______ 200_р. я одержав(ла) відповідь про відмову внести виправлення в запис акта громадянського стану про ____ (вказати, з яких мотивів).

Відмову вважаю необгрунтованою ______.

Згідно зі ст.ст. 266, 267 Цивільного процесуального кодексу України,

ПРОШУ:

1. Встановити неправильність запису про _____ в частині _____. (вказати, про що запис)
2. Викликати свідків _______ (п.і.п.б., адреса)
3. Витребувати _______ (вказати, які письмові докази)

Дата                                                                                                                                    Підпис